Ruang Mawar (VK), Melati (BBRT) dan Poli Kandungan
RSUD dr. H. Soewondo Kendal
 |
Disusun Oleh :
Semester IV A
Anis Nur Aini : AKU.08.003
Iriana Ferania Sari : AKU.08.025
Nur Aisyah : AKU.08.0??
Septiana Kartika Sari : AKU.08.062
AKADEMI KEBIDANAN UNISKA KENDAL
Jl. Soekarno-Hatta No. 99 Kendal
2010
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ibu hamil dan BBL Patologi” dapat diselesaikan untuk memenuhi tugas laporan PPK IIB.
Dalam menyusun makalah ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada:
- Ibu Hj. Masruroh,S.Si.T,.M. Kes selaku Direktur Akademi Kebidanan Uniska Kendal.
- Ibu .......................................................
- Ayah dan Ibu tercinta yang telah memberikan dukungan material maupun spiritual.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu saran dan kritik yang membangun dari pembaca sangat penulis harapkan. Harapan penulis semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca yang budiman.
Kendal, Juli 2010
Penulis
TINJAUAN TEORI
1.PLASENTA PREVIA
- Pengertian
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau pembukaan jalan lahir. ( Manjoer, Arif, 2001 )
Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. (Sarwono P, 2006)
B. Klasifikasi
Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4-5 cm :
1. Plasenta previa sentralis ( totalis ), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi ostium.
2. Plesenta previa lateralis, bila pad pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan di tutupi oleh plasenta, di bagi 3 :
Plasenta previa lateralis posterior : bila sebagian menutupi ostium bagian belakang Plasenta previa lateralis anterior ; bila menutupi ostium bagian depan Plasenta previa marginalis : bila sebagian kecil atau hanya di pinggir ostium yang di tutupi plasenta.Menurut penulis buku Amerika Serikat :
1) Plasenta previa totalis : seluruh ostium di tutupi plasenta
2) Plasenta previa parsialis : sebagian di tutupi plasenta
3) Letak rendah ( low-lying Plasenta ) : tepi plasenta berada 3-4 cm di atas pinggir pembukaan, pada pemeriksaan dalam tidak teraba.
Menurut Brawne :
1) Tingkat I : Lateral placenta previa.
Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan.
2) Tingkat II : Marginal plasenta previa.
Plasenta mencapai pinggir pembukaan ( ostium )
3) Tingkat III : Complete plasenta previa.
Plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap.
C. Etiologi
Di samping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum diketahui atau jelas, bermacam-macam teori dan factor-faktor di kemukakan sebagai etiologinya :
Ø Endometrium yang inferior
Ø Chorion leave yang persisten
Ø Teorpus luteim yang beraksi lambat
Strassman mengatakan bahwa factor terpenting adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne menekankan bahwa factor terpenting ialah villi khorialis persisten pada desidua kapsularis.
Faktor-faktor etiologi :
(1) Umur dan paritas
- Pada primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur dibawah 25 tahun
- Lebih sering pada paritas tinggi daripada paritas rendah
- Di Indonesia, menurut Toha, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil; hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang (inferior)
(2) Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda
(3) Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, kuretase, dan manual plasenta
(4) Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi
(5) Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium
(6) Kadang-kadang pada malnutrisi.
D. Patofisiologi
Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uteri telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Umumnya terjadi pada trimester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalmi perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks menyebabkan sinus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tidak dapat di hindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah rahim untuk berkontraksi seperti plasenta letak normal.
E. Manifestasi klinis
· Anamnesis :
- Gejala pertama ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III)
- Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang (recurrent)
Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apapun. Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur; pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya.
Sebab dari perdarahan ialah karena ada plasenta dan pembuluh darah yang robek karena :
a. Terbentuknya segmen bawah rahim
b. Terbukanya ostium atau oleh manipulasi intravaginal atau rectal.
Sedikit atau banyaknya perdarahan tergantung pada besar dan banyaknya pembuluh darah yang robek dan plasenta yang lepas. Biasanya wanita mengatakan banyaknya perdarahan dalam berapa kain sarung, berapa gelas, dan adanya darah-darah beku (stolsel).
· Pemeriksaan fisik :
a. Pemeriksaan luar bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul.
b. Pemeriksaan inspekulo : perdarahan berasal dari ostim uteri eksternum.
c. Penentuan letak plasenta tidak langsung : radiografi, radioisotope, dan ultrasonografi.
F. Diagnosis
Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah.
G. Pemeriksaan penunjang
ü USG untuk diagnosis pasti, yaitu menentukan letak plasenta
ü Pemeriksaan darah : hemoglobin, hematokrit
H. Pengaruh plasenta previa
a. Terhadap kehamilan
Karena di halangi oleh plasenta maka bagian terbawah janin tidak trfikir ke dalam pintu atas panggul, sehingga terjadilah kesalahan-kesalahan letak janin : letak kepala mengapung, letak sungsang, letak lintang.
Sering terjadi partus partus prematurus karena adanya rangsangan koagulum darah pada servik. Selain itu jika banyak plasenta yang lepas kadar progesterone turun dan dapat terjadi his : dapat juga karena pemeriksaan dalam.
b. Terhadap partus ( kelahiran )
1. Letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patologik
2. Bila pada plasenta previa lateralis, ketuban pecah atau di pecahkan dapat terjadi prolaps funikul
3. Sering terjadi / di jumpai inersia uteri
4. Perdarahan
I. Komplikasi
1. Prolaps tali pusat
2. Prolaps plasenta
3. Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu di berikan dengan kerokan
4. Robekan- robekan jalan jahit karena tindakan
5. Perdarahan post partum
6. Infeksi karena perdarahan yang banyak
7. Bayi prematurus atau lahir mati
J. Penatalaksanaan
Harus di lakukan di rumah sakit dengan fasilitas operasi. Sebelum pasien di rujuk, anjurkan pasien untuk tirah baring total dengan menghadap ke kiri, tidak melakukan senggama, menghindari peningkatan tekanan rongga perut ( misal batuk, mengedan karena sulit buang air besar ). Pasang infus NaCl fisiologis , bila tidak meyakinkan beri cairan peroral. Pantau tekanan darah dan frekuensi nadi pasien secara teratur tiap 15 menit untuk mendeteksi adanya hipotensi atau syok akibat perdarahan. Bila terjadi renjatan, segera lakukan resusitasi cairan dan tranfusi darah. Penanganan di rumah sakit dilakukan sesuai dengan kehamilan. Pengelolaan plasenta previa tergantung dari banyaknya perdarahan, umur kehamilan dan derajat plasenta previa. Setiap ibu yang di curigai plasenta previa harus di kirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfuse darah dan operasi. Sebelum penderita syok, pasang infuse NaCl / RL sebanyak 2-3 kali jumlah darah yang hilang jangan melakukan pemeriksaan dalam atau tampon vagina, karena akan memperbanyak perdarahan dan menyebabkan infeksi.
1. Bila usia kehamilan kurang dari 37 minggu
· Perdarahan sedikit keadaan ibu dan anak baik, maka biasanya penanganan konservatif samapai umue kehamilan aterm. Penananganan berupa tirah baring, hematinik, antibiotika dan tokolitik bila ada his. Bila selama 3 hari tak ada perdarahan pasien mobilisasi bertahap. Bila setelah pasien berjalan tetap tak ada perdarahan pasien boleh pulang. Pasien di anjurkan agar tidak coitus, tidak bekerja keras dan segera ke rumah sakit jia terjadi perdarahan. Nasihat ini jaga di anjurkan bagi pasien yang di diagnosis plasenta previa dengan USG namun tidak mengalami perdarahan.
· Jika perdarahan banyak dan di perkirakan membahayakan ibu dan janin maka di lakukan resusitasi cairan dan penanaganan secara aktif
2. Bila umur kehamilan 37 minggu / lebih dan TBF 2500 gram
pada kondisi ini maka di lakukan penanganan secara aktif, yaitu segera mengakhiri kehamilan, baik secara pervaginam/ perabdominal. Persalinan pervaginam di indikasikan pada plasenta previa marginalis, placenta previa letak rendah dan plasenta previa lateralis dengan pembukaan 4 cm / lebih. Pada kasus tersebut bila tidak banyak perdarahan maka dapat di lakukan pemecahan kulit ketuban agar bagian bawah anak dapat masuk pintu atas panggul menekan plasenta yang berdarah. Bila his tidak adekuat dapat di berikan pitosi drip. Namun bila perdarahan tetap ada maka di lakukan seksio caesaria. Persalinan dengan SC di indikasikan untuk plasenta previa totalis baik janin mati atau hidup, plasenta previa lateralis dimana penentuan jenis plasenta previa dapat dilakukan dengan USG dan pemeriksaan dalam atau speculum di kamar operasi.
pada kondisi ini maka di lakukan penanganan secara aktif, yaitu segera mengakhiri kehamilan, baik secara pervaginam/ perabdominal. Persalinan pervaginam di indikasikan pada plasenta previa marginalis, placenta previa letak rendah dan plasenta previa lateralis dengan pembukaan 4 cm / lebih. Pada kasus tersebut bila tidak banyak perdarahan maka dapat di lakukan pemecahan kulit ketuban agar bagian bawah anak dapat masuk pintu atas panggul menekan plasenta yang berdarah. Bila his tidak adekuat dapat di berikan pitosi drip. Namun bila perdarahan tetap ada maka di lakukan seksio caesaria. Persalinan dengan SC di indikasikan untuk plasenta previa totalis baik janin mati atau hidup, plasenta previa lateralis dimana penentuan jenis plasenta previa dapat dilakukan dengan USG dan pemeriksaan dalam atau speculum di kamar operasi.
2.ASFIKSIA NEONATORUM
A. Pengertian
Asfiksia Neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernapas secara spontan dan teratur setelah lahir. (Sarwono Prawirohardjo, 2006)
Asfiksia berarti hipoksia yang progresif, penimbunan CO2 dan asidosis. Bila proses ini berlangsung terlalu jauh dapat mengakibatkan kerusakan otak atau kematian. Asfiksia juga dapat mempengaruhi fungsi organ vital lainnya. (Abdul Bari Saifuddin, 2006).
B. Asfiksia dalam Kehamilan
Dapat disebabkan oleh penyakit infeksi akut atau kronis, keracunan obat bius, uremia dan toksemia gravidarum, anemia berat, cacat bawaan, atau trauma.
Asfiksia graviditas tidak begitu penting seperti asfiksia yang terjadi sewaktu persalinan, karena tidak dapat dilakukan tindakan untuk menolong janin.
C. Asfiksia dalam Persalinan
Dapat disebabkan oleh :
(1) Kekurangan O2, misalnya pada:
- Partus lama (CPD, serviks kaku, dan atonia/inersia uteri)
- Rupture uteri yang membakat; kontraksi uterus yang terus-menerus mengganggu sirkulasi darah ke plasenta
- Tekanan terlalu kuat dari kepala anak pada plasenta
- Prolapsus; tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul
- Pemberian obat bius terlalu banyak dan tidak tepat pada waktunya
- Perdarahan banyak, misalnya plasenta previa dan solusio plasenta
- Kalau plasenta sudah tua dapat terjadi postmaturitas (serotinus), disfungsi uri.
(2) Paralisis pusat pernapasan, akibat trauma dari luar seperti karena tindakan forceps, atau trauma dari dalam seperti akibat obat bius.
D. Gambaran klinis
Ada 2 macam :
- Asfiksia Livida (biru)
- Asfiksia Pallida (putih)
| Perbedaan | Asfiksia Pallida | Asfiksia Livida |
| Warna kulit | Pucat | Kebiru-biruan |
| Tonus otot | Sudah kurang | Masih baik |
| Reaksi rangsangan | Negative | Positif |
| Bunyi jantung | Tak teratur | Masih teratur |
| Prognosis | Jelek | Lebih baik |
E. Patogenesis
· Bila janin kekurangan O2 dan kadar CO2 bertambah, timbullah rangsangan terhadap N.Vagus sehingga bunyi jantung janin menjadi lambat. Bila kekurangan O2 ini terus berlangsung, maka N.Vagus tidak dapat dipengaruhi lagi. Timbullah kini rangsang dari N.Simpatikus. DJJ menjadi lebih cepat akhirnya irregular dan menghilang.
Secara klinis tanda-tanda asfiksia adalah denyut jantung janin yang lebih cepat dari 160 kali/menit atau kurang dari 100 kali/menit, halus dan ireguler, serta adanya pengeluaran mekonium.
· Kekurangan O2 juga merangsang usus, sehingga mekonium keluar sebagai tanda janin dalam asfiksia.
Jika DJJ normal dan ada mekonium : janin mulai asfiksia
Jika DJJ lebih dari 160 kali/menit dan ada mekonium : janin sedang asfiksia
Jika DJJ kurang dari 100 kali/menit dan ada mekonium : janin dalam keadaan gawat.
· Janin akan mengadakan pernapasan intrauterine, dan bila kita periksa kemudian, terdapat banyak air ketuban dan mekonium dalam paru. Bronkus tersumbat dan terjadi atelektasis, bila janin lahir alveoli tidak berkembang.
F. Diagnosis
In Utero :
- DJJ irregular dan frekuensinya lebih dari 160 atau kurang dari 100 kali/menit
- Terdapat mekonium dalam air ketuban (letak kepala)
- Analisa air ketuban/amnioskopi
- Kardiotokografi
- Ultrasonografi
Setelah bayi lahir :
- Bayi tampak pucat dan kebiru-biruan serta tidak bernapas
- Kalau sudah mengalami perdarahan di otak maka ada gejala neurologic seperti kejang, nistagmus, dan menangis kurang baik/tidak menangis.
G. Prognosis
Asfiksia livida lebih baik dari pallida. Prognosis tergantung pada kekurangan O2 dan luasnya perdarahan dalam otak. Bayi yang dalam kedaan asfiksia dan pulih kembali harus dipikirkan kemungkinannya menderita cacat mental seperti epilepsy dan bodoh pada masa mendatang.
H. Profilaksis
Pengawasan bayi yang seksama sewaktu memimpin aprtus adalah penting, juga kerjasama yang baik dengan Bagian Ilmu Kesehatan Anak.
Yang harus diperhatikan :
- Hindari forceps tinggi, versi dan ekstraksi pada panggul sempit, serta pemberian pituitary dalam dosis tinggi.
- Bila ibu anemis, perbaiki keadaan ini dan bila ada perdarahan berikan O2 dan darah segar.
- Jangan berikan obat bius pada waktu yang tidak tepat, dan jangan menunggu terlalu lama pada kala II.
I. Penilaian asfiksia pada bayi baru lahir
Aspek yang sangat penting dari resusitasi bayi baru lahir adalah menilai bayi, menentukan tindakan yang akan dilakukan dan akhirnya melaksanakan tindakan. Penilaian selanjutnya merupakan dasar untuk menentukan kesimpulan dan tindakan berikutnya. Upaya resusitasi yang efisien dan efektif berlangsung melalui rangkaian tindakana, yaitu penilaian, pengambilan keputusan dan tindakan lanjutan. Rangkaian tindakan ini merupakan suatu siklus. Misalnya pada saat-saat melakukan rangsangan taktil sekaligus menilai pernapasan bayi. Atas dasar penilaian ini akan menentukan langkah-langkah selanjutnya.
Apabila penilaian pernapasan menunjukkan bahwa bayi tidak bernapas atau bahwa pernapasan tidak adekuat, sudah menentukan dasar pengambilan kesimpulan untuk tindakan berikutnya yaitu memberikan ventilasi dengan tekanan positif (VTP). Sebaliknya apabila pernapasan normal, maka tindakan selanjutnya adalah menilai denyut jantung bayi. Segera sesudah memulai suatu tindakan harus menilai dampaknya pada bayi dan membuat kesimpulan untuk tahap berikutnya.
Penilaian untuk melakukan resusitasi semata-mata ditentukan oleh tiga tanda penting, yaitu :
- Pernapasan
- Denyut jantung
- Warna
APGAR SCORE
| SCORE | 0 | 1 | 2 |
| Appearance (warna kulit) | Blue pale | Body pink, extremities blue | Completely |
| Pulse (denyut nadi) | Absent | Below 100 | Over 100 |
| Grimace (reflek rangsangan) | No response | Grimace | Cry |
| Activity (tonus otot) | Limp | Some flexion of extremities | Active motion |
| Respiration (pernapasan) | Absent | Slow, irreguler | Strong cry |
Nilai apgar tidak dipakai untuk menentukan kapan kita memulai resusitasi atau untuk membuat keputusan mengenai jalannya resusitasi.
J. Klasifikasi klinik nilai APGAR
- Asfiksia berat (nilai APGAR 0-3)
Memerlukan resusitasi segera secara aktif, dan pemberian oksigen terkendali. Karena selalu disertai asidosis, maka perlu diberikan natrikus bikarbonas 7,5% dengan dosis 2,4 ml per kg BB; dan cairan glukosa 40% 1-2 ml per kg BB, diberikan via vena umbilicus.
- Asfiksia sedang (nilai APGAR 4-6)
Memerlukan resusitasi dan pemberian oksigen sampai bayi dapat bernapas normal kembali.
- Asfiksia ringan (nilai APGAR 7-9)
- Bayi normal dengan nilai APGAR 10.
K. Penanganan
1. Jangan dibiarkan bayi kedinginan (balut dengan kain), bersihkan mulut dan jalan napas.
2. Lakukan resusitasi (respirasi artifisialis) dengan alat yang dimasukkan ke dalam mulut untuk mengalirkan O2 dengan tekanan 12 mmHg. Dapat juga dilakukan mouth to mouth respiration, heart massage (masase jantung), atau menekan dan melepaskan dada bayi.
Pemberian O2 harus hati-hati, terutama pada bayi premature. Bisa menyebabkan lenticular fibrosis oleh pemberian O2 dalam konsentrasi lebih dari 35% dan lebih dari 24 jam, sehingga bayi menjadi buta.
3. Gejala perdarahan otak biasanya timbul pada beberapa hari postpartum, jadi kepala dapat direndahkan, supaya lendir yang menyumbat pernapasan dapat keluar.
4. Pemberian coramine, lobeline, sekarang tidak digunakan lagi.
5. Kalau ada dugaan perdarahan otak berikan injeksi vit.K 1-2 mg.
6. Berikan tranfusi darah via tali pusat atau pemberian glukosa.
ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU HAMIL GIII PII AO TM III
DENGAN PLASENTA PREVIA
RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL
| Pengkajian Tanggal : 2 Juni 2010 Jam : 08.40 WIB Tempat : Ruang Mawar | Datang Tanggal : 2 Juni 2010 Jam : 08.30 WIB No. Register : 234997 |
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Klien
| Nama Istri : Ny. G Umur : 38 th Agama : Islam Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Alamat : Krajan Kulon 03/I Kaliwungu | Nama Suami : Tn. B Umur : 41 th Agama : Islam Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta Alamat : Krajan Kulon 03/I Kaliwungu |
| | |
2. Alasan datang : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
3. Keluhan utama : Ibu mengatakan tiba-tiba keluar darah segar dari jalan lahir setelah bangun tidur sejak tanggal 02/06/2009 jam 07.30 WIB dan ibu tidak merasa nyeri maupun kenceng-kenceng pada perut.
4. Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan : Syah
b. Usia kawin : 23 tahun
c. Lama kawin : 15 tahun
d. Kawin ke : 1
5. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan yang lalu :
- Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit kronis seperti jantung, ginjal, hipertensi, dll.
- Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti Asma, DM, dll.
- Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, dll.
- Ibu menyatakan tidak pernah mengalami alergi terhadap suatu jenis obat tertentu.
b. Riwayat kesehatan yang sekarang :
Ibu mengatakan sekarang tidak sedang menderita penyakit menular, kronis dan keturunan.
c. Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit kronis, menular, keturunan dan tidak ada riwayat kehamilan kembar.
6. Riwayat obstetri genekologi
a. Riwayat menstruasi
- Menarche : 14 thn
- Siklus : 28 hr, teratur
- Lama : 7 hr
- Banyak : 3-4x kali ganti pembalut/hari
- HPHT : 20 Agustus 2009.
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
| No | Hamil ke | Umur Kehamilan | Jenis Persalinan | Tempat | Penolong | Kompl | BBL | Nifas | Umur Anak | Ket | |
| BB | PB | ||||||||||
| 1 | I | 9 bulan | Normal | BPS | Bidan | - | 4100 gr | - | Normal | 14 th | Hidup |
| 2 | II | 9 bulan | Normal | BPS | Bidan | - | 3500 gr | - | Normal | 11 th | Hidup |
| 3 | Hamil ini | 10 bulan | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
c. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan hamil ke- : 3
Umur kehamilan : 10 bulan
HPL : 27 Mei 2010
ANC : 2x di dokter SpOG, lebih dari 5x di bidan
Imunisasi TT : 2x di bidan
Kebiasaan minum jamu : tidak pernah
Mulai merasakan gerakan janin : umur kehamilan 5 bulan dan sampai sekarang masih dirasakan
BB sebelum hamil : 50 kg
Keluhan : TM I : Sering ngantuk
TM II : Sering Pusing
TM III : Bengkak di tangan dan kaki, badan
gatal
Rencana persalinan : di bidan.
7. Riwayat Keluarga Berencana
| No | Alat Kontrasepsi | Lama Pemakaian | Keluhan | Tahun Lepas | Alasan Lepas |
| 1 | Pil | 2 th | - | 1998 | Ingin punya anak lagi |
| 2 | Pil | 10 th | - | 2009 | Ingin punya anak lagi |
8. Pola Kebiasaan sehari-hari :
a. Nutrisi
- Makan
Sebelum hamil : 3x sehari, jenis : nasi, sayur, lauk.
Porsi : 1 piring habis. Keluhan (-)
Selama hamil : 3x sehari, jenis : nasi, sayur, lauk.
Porsi : 1 piring habis. Keluhan (-)
- Minum
Sebelum hamil : 5-7 gelas/ hr, jenis : air putih, teh manis. Keluhan (-)
Selama hamil : 6-8 gelas/ hr, jenis : air putih, teh manis, susu. Keluhan (-).
b. Eliminasi
- BAB
Sebelum hamil : 1x/ hr, konsistensi lembek. Keluhan (-)
Selama hamil : 1x/ hr, konsistensi lembek. Keluhan (-)
BAB terakhir jam 06.00 WIB
- BAK
Sebelum hamil : 3-5x sehari, warna kuning jernih. Keluhan (-)
Selama hamil : 4-7x/ hr, warna kuning jernih. Keluhan (-)
BAK terakhir jam 07.00 WIB.
c. Aktifitas
- Ibu mengatakan sebelum dan selama hamil ibu menjalankan aktifitas sebagai ibu rumah tangga
- Sekarang ibu berbaring di tempat tidur.
d. Istirahat
Sebelum dan selama hamil :
- Tidur malam : 7-8 jam / hr. Keluhan (-)
- Tidur siang : 1-2 jam / hr. Keluhan (-).
e. Personal hygiene
Sebelum hamil : mandi 2x/ hr, gosok gigi 2x/ hr, ganti baju dan pakaian
dalam 1x/ hr, keramas 3hr sekali
Selama hamil : mandi 2x/ hr, gosok gigi 2x/ hr, ganti baju dan pakaian
dalam 1x/ hr, keramas 3hr sekali.
f. Pola seksual
Sebelum hamil : 2x /minggu
Selama hamil : 2x / bln.
9. Data psikososial, cultural dan spiritual
- Ibu menyatakan keluarga sangat mendukung kehamilannya
- Ibu dan keluarga mempunyai hubungan baik dengan lingkungan sekitar
- Pengambilan keputusan berdasarkan musyawarah keluarga
- Ibu tidak menganut budaya pantang makan
- Selama hamil ibu selalu menjalankan ibadah
- Ibu dan keluarga ikhlas menerima apapun yang terjadi dengan kehamilannya sekarang.
10. Data pengetahuan klien
Ibu menyatakan belum mengetahui tentang ari-ari yang menutupi jalan lahir.
11. Lingkungan yang berpengaruh
Ibu mengatakan tinggal di rumah sendiri bersama suami dan anaknya. Ibu tidak mempunyai hewan peliharaan.
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. KU : Sedang
b. Kesadaran : Compos Menthis
c. Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
d. Pernafasan : 20x / mnt
e. Nadi : 84x / mnt
f. Suhu : 36oC
g. BB : 72 kg
h. TB : 157 cm
i. Lila : 24,5 cm
2. Status Present
a. Kepala
Kulit kepala : bersih
Rambut : ikal, hitam, bersih
Muka : simetris
Mata : conjungtiva merah muda, sklera putih
Telinga : bersih, tidak ada serumen, simetris
Hidung : bersih, simetris
Mulut : bersih, tidak ada caries
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe maupun tyroid
b. Dada : simetris, tidak ada benjolan
c. Payudara : membesar, simetris, putting susu menonjol
d. Perut : tidak ada bekas luka operasi, membuncit
e. Punggung : lordosis
f. Genetalia : tidak ada varises, tidak oedem
g. Anus : tidak ada pembesaran pembuluh rekti
h. Ekstermitas bawah
· Atas : simetris, tidak ada cacat congenital, tidak oedem, tangan kiri
terpasang infuse RL 20 tpm
· Bawah : simetris, tidak ada cacat congenital, oedem.
3. Status Obstetrikus
a. Inspeksi
- Muka : tidak ada cloasma gravidarum
- Mamae : membesar, puting susu menonjol, aerola menghitam
- Perut : terdapat striae gravidarum, membesar sesuai umur kehamilan
- Genetalia : keluar darah
- PPV : darah cair segar dan agak menggumpal
b. Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, bagian fundus teraba satu bagian besar, bulat, lunak, yaitu bokong janin
Leopold II : bagian kanan perut ibu teraba 1 bagian kecil-kecil, yaitu ekstremitas janin dan bagian kiri perut ibu teraba 1 bagian tahanan memanjang, yaitu punggung janin
Leopold III : bagian bawah perut ibu teraba 1 bagian besar, bulat, keras yaitu kepala janin yang sudah tidak bisa digoyang
Leopold IV : divergent 4/5 bagian
c. TFU Mc. Donald : 32 cm
TBJ : (32-11) x 155 = 3100 gram
d. Auskultasi
DJJ : 139x / mnt
Punctum maksimum: kiri bawah pusat ibu
e. Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan
4. Pemeriksaan panggul luar : Tidak dilakukan.
5. Pemeriksaan penunjang
a. Laborat :
- HB : 7,2 gr%
- Golongan darah : A
b.USG : Plasenta Previa Totalis
C. ASSESSMENT
Ny. G GIII PII AO umur 38 tahun hamil 41 minggu, janin tunggal, hidup intra uterin, letak bujur, puki, preskep 4/5 bagian dengan plasenta previa totalis.Dasar
a. Subjektif
- Ibu mengatakan bernama Ny. G dan berumur 38 tahun
- Ibu mengatakan hamil yang ke-3, sudah pernah melahirkan 2x dan belum pernah keguguran.
- Ibu mengatakan tiba-tiba keluar darah segar dari jalan lahir setelah bangun tidur sejak tanggal 02/06/2010 jam 07.30 WIB dan ibu tidak merasa nyeri maupun kenceng-kenceng pada perut.
- HPHT : 20 Agustus 2009
b. Objektif
1. Palpasi
Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, teraba bokong
Leopold II : puki
Leopold III : preskep Leopold IV : Divergent 4/5 bagian
2. Auskultasi
DJJ : 139 x/mnt
Puntum max : kiri bawah pusat ibu.
3. Pemeriksaan penunjang
Laborat :
- HB : 7,2 gr%
- Golongan darah : A
USG : Plasenta Previa Totalis
Diagnosa potensial
a. Syok
b. Infeksi
Tindakan antisipasi segera :
· Anjurkan ibu untuk tirah baring atau istirahat total
· Infus RL
· Kolaborasi dengan dr. SpOG
D. PLANNING
1. Meminta persetujuan ibu dan keluarga untuk dilakukan tindakan antisipasi segera
Ev : Ibu dan keluarga bersedia dilakukan tindakan antisipasi segera
2. Memberitahu pada ibu bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dan USG posisi ari-ari menutupi jalan lahir
Ev : Ibu sudah mengerti dan ibu merasa cemas
3. Memberikan support mental kepada ibu agar ibu tidak cemas
Ev : Ibu dan keluarga sudah agak tenang
4. Membantu ibu untuk berbaring di tempat tidur
Ev : Ibu bersedia berbaring di tempat tidur
5. Melanjutkan infuse RL 20 tpm yang sudah terpasang dari IGD
Ev : Infus RL 20 tpm masih terpasang dari IGD dan berjalan lancar
6. Melakukan kolaborasi dengan dr. SpOG
Ev : Advice dr. SpOG : - Terfacef 2x1 gr
- Ketorolac 3x1 amp
- SC cito + MOW
7. Melaksanakan advice dr.SpOG
Ev : - Terfacet 1 gr pertama sudah diberikan jam 09.00 WIB, 1 gr kedua jam 16.00
WIB.
- Ketorolac 1 amp pertama sudah diberikan jam 09.00 WIB, 1 amp kedua jam 16.00 WIB, 1 amp ketiga jam 21.00 WIB.
- Persiapan Operasi : Inform consent, menganjurkan puasa, membersihkan make up, melepas perhiasan, skeren, memasang DC, mengganti baju operasi, konsultasi dr.anestesi, usaha darah 2 kolf WB, kolaborasi dengan bidan ruang melati (BBRT), mempersiapkan perlengkapan bayi dan ibu sudah dilakukan.
- Mengantarkan ibu ke ruang IBS untuk dilakukan SC cito + MOW sudah dilakukan.
- Jam 13.30 WIB pasien telah selesai dilakukan tindakan SC cito + MOW dengan perlindungan anestesi.
- Bayi perempuan lahir dengan Apgar 7-8-9, BB 5500 gram, PB 56 cm sudah dibawa ke ruang melati (BBRT).
8. Mengambil ibu dari ruang IBS ke ruang mawar (VK) dan memberikan ucapan selamat pada ibu atas kelahiran anaknya
Ev : Ibu telah kembali ke ruang mawar (VK) dan keluarga merasa senang karena ibu maupun bayi selamat.
9. Memantau KU, TFU dan PPV setelah selesai dilakukan SC
Ev : KU ibu lemas, TFU 2 jari di bawah pusat dan PPV ± 50 cc.
10. Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat
Ev : Ibu bersedia untuk beristirahat.
11. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang bergizi apabila sudah tidak pusing
Ev : Ibu bersedia makan dan minum bergizi apabila sudah tidak pusing.
12. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan badan dan luka operasi tidak boleh terkena air.
Ev : Ibu bersedia menjaga kebersihan badannya dan menjaga luka operasinya.
13. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif pada bayinya.
Ev : Sementara bayi diberikan susu formula karena ASI belum keluar.
14. Menganjurkan ibu untuk belajar mobilisasi dini
Ev : Ibu bersedia belajar mobilisasi dini.
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
DENGAN ASFIKSIA SEDANG
Di RSUD dr. H. SOEWONDO KENDAL
| Pengkajian Tanggal : 25 Juni 2010 Jam : 13.35 WIB Tempat : Ruang Melati | Datang Tanggal : 25 Juni 2010 Jam : 13.32 WIB No. Register : 236626 |
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama Bayi : Bayi Ny. S
Umur Bayi : 0 hari
Tanggal / Jam Lahir : 25 Juni 2010 / 13.27 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama Ayah / Ibu : Tn. N / Ny. S
Umur Ayah / Ibu : 35 th / 33 th
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta / IRT
Alamat : Tejorejo ¾ Ringinarum
2. Alasan Datang :
Bayi perempuan lahir dengan SC a/i Letsu.
3. Keluhan Utama :
Bayi lahir langsung menangis tapi merintih.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Maternal
Penyakit jantung : Ibu mengatakan tidak menderita penyakit jantung
Diabetes mellitus : Ibu mengatakan tidak menderita penyakit kencing manis
Penyakit ginjal : Ibu mengatakan tidak menderita penyakit ginjal
Penyakit hati : Ibu mengatakan tidak menderita penyakit hati
Hipertensi : Ibu mengatakan tidak tidak menderita penyakit hipertensi
Penyakit kelamin : Ibu mengatakan tidak menderita penyakit kelamin
Riwayat abortus : Ibu mengatakan pernah keguguran 1x.
b. Riwayat Kesehatan Prenatal
HPHT : 09 – 09 – 2009
ANC : 4x di bidan
Imunisasi TT : 2x di bidan
BB Ibu : 57 kg
Keluhan TM I, II, II : TMI : mual muntah TM II dan TM III : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Pre-eklamsi : tidak ada
Infeksi : tidak ada
c. Riwayat Kesehatan Intranatal
Tanggal lahir : 25 – 06 – 2010
Tempat : RSUD dr. H. Soewondo Kendal
Penolong : dr. SpOG
Jenis Persalinan : SC
Lama Persalinan : 15 menit
Penyulit : Letak sungsang
Penggunaan obat selama persalinan : Obat anestesi
d. Riwayat Kesehatan Postnatal
Keadaan Bayi : Sedang
Masalah yang timbul : Pola napas kurang efektif
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos Menthis
c. Tanda-tanda vital (15 menit setelah lahir) : S : 37oC, Rr : 60x/mnt, N : 132x/mnt
d. Antropometri
BB : 3.100 gram
PB : 47 cm
LK : 35 cm
LD : 37 cm
LILA : -
e. Apgar score menit 1
| No | Aspek yang dinilai | Nilai |
| 1 | Appearance | 1 |
| 2 | Pulse | 1 |
| 3 | Grimace | 1 |
| 4 | Aktifity | 2 |
| 5 | Respiratory | 1 |
| | Total | 6 |
2. Pemeriksaan Fisik / Status Present
a. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut tipis halus
Sutura, molase : tidak ada kelainan
Caput succedaneum / cephal hematom : tidak ada
b. Muka : Oval, tidak oedem, tidak ada kelainan
c. Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, reflek membuka mata baik
d. Hidung : Tulang hidung simetris, tidak ada lendir, tidak ada kelainan
e. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tulang rawan pada daun telinga matur, tidak ada kelainan
f. Mulut
Bibir Palatum : Tidak
Bibir Sumbing : Tidak
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kelenjar limfe
h. Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, bunyi nafas vesikuler, bunyi jantung regular.
i. Kulit : Vernik tidak ada, warna merah muda, pembengkakan tidak ada, tugor bayi bagus, tanda-tanda lahir tidak ada
j. Abdomen / Perut
Bentuk : Agak buncit, supel, tidak ada kelainan
Penonjolan sekitar tali pusat saat menangis : tidak
Perdarahan tali pusat : tidak
Benjolan : tidak
k. Genetalia : Jenis kelamin perempuan, vagina dan urethra berlubang, labia minora belum tertutup oleh labia mayora
l. Ekstremitas
Atas : Normal jari-jari lengkap, gerakan aktif
Bawah : Normal jari-jari lengkap, gerakan aktif
m. Punggung : Tidak ada kelainan
n. Anus : Berlubang
o. Reflek Fisiologis
Reflek Morro : Sedang
Reflek Rooting : Sedang
Reflek Sucking : Sedang
Reflek Grasping : Sedang
Reflek Tonick Neck : Sedang
3. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan
C. ASSESMENT
Diagnosa Kebidanan
Bayi Ny. S ♀ bayi baru lahir dengan asfiksia sedang
Dasar
a. Subyektif
- Bayi perempuan lahir pada tanggal 25 Juni 2010 jam 13.27 WIB
- Persalinan secara SC a/i Letsu ditolong oleh dr. SpOG dengan perlindungan anestesi.
b. Obyektif
- Jenis kelamin : ♀
- Apgar score menit pertama : 6
Diagnosa Potensial
- Asfiksia Berat
- Hipotermi
Tindakan Antisipasi Segera
- Jaga kehangatan
- Resusitasi
- Kolab dr.SPA
D. PLANNING
1. Membersihkan dan menjaga bayi tetap hangat dengan membalutnya dengan kain setelah bayi lahir
Ev : Bayi sudah dibersihkan dan dibungkus dengan kain bersih dan kering
2. Melakukan resusitasi
Ev : Resusitasi sudah dilakukan di ruang IBS
Apgar score menit 5 Apgar score menit 10
| No | Aspek yang dinilai | Nilai |
| 1 | Appearance | 2 |
| 2 | Pulse | 2 |
| 3 | Grimace | 1 |
| 4 | Aktifity | 2 |
| 5 | Respiratory | 1 |
| | Total | 8 |
| No | Aspek yang dinilai | Nilai |
| 1 | Appearance | 2 |
| 2 | Pulse | 2 |
| 3 | Grimace | 1 |
| 4 | Aktifity | 2 |
| 5 | Respiratory | 2 |
| | Total | 9 |
3. Merawat Umbilical
Ev : Umbilical sudah dibungkus dengan kassa steril
4. Memindahkan bayi dari ruang IBS ke ruang melati (BBRT)
Ev : Bayi sudah dipindahkan ke ruang BBRT
5. Memberikan Vit.K dan Imunisasi HB secara IM
Ev : Pemberian Vit.K dan HB secara IM sudah diberikan saat bayi sudah berada di ruang melati (BBRT)
6. Melakukan kolaborasi dengan SPA
Ev : Advice :
- Jaga kehangatan
- Rawat Umbilical
- Pantau KU dan TTV
- Pantau intake dan output
7. Melaksanakan advice dr :
Memantau KU dan TTV
Ev : Jam 16.00 WIB tanggal 25 Juni 2010 hasil pemantauan :
- KU : sedang
- N : 138 x/mnt
- Rr : 56 x/mnt
- S : 36,5 oC
Memantau intake dan output
Kebutuhan cairan : 80 x 3,1 = 248 cc/hr
ASI : 248/8 = 31 cc/3 jam
Ev : Jam 13.35 WIB tanggal 25 Juni 2010 bayi sudah BAB, belum diberikan ASI maupun PASI
| | |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar